Impact van Peer Health Coaching op de glykemische controle van patiënten met lage inkomens met diabetes A

Impact van Peer Health Coaching op de glykemische controle van patiënten met lage inkomens met diabetes AImpact van Peer Health Coaching op de glykemische controle van patiënten met lage inkomens met diabetes: een gerandomiseerde gecontroleerde trial

  1. David H. Thom. MD. PhD ⇑.
  2. Amireh Ghorob. MPH.
  3. Danielle Hessler. PhD.
  4. Diana De Vore. BS.
  5. Ellen Chen. MD en
  6. Thomas A. Bodenheimer. MD
  1. Department of Family & Community Medicine, University of California, San Francisco, Californië
  1. Overeenkomstige auteur: David H. Thom, MD, PhD Department of Family & Community Medicine San Francisco General Hospital 1001 Potrero Ave San Francisco, CA 94143 dthomfcm.ucsf.edu

Abstract

DOEL Peer gezondheid coaches bieden een mogelijk model voor de uitbreiding van de capaciteit van de eerstelijns gezondheidszorg praktijken om zelfmanagement ondersteuning van patiënten met diabetes te bieden. We voerden een gerandomiseerde gecontroleerde trial om te testen of-kliniek gebaseerde gezondheid peer-coaching, in vergelijking met de gebruikelijke zorg, verbetert de glykemische controle voor patiënten met lage inkomens die slecht hebben gecontroleerde diabetes.

RESULTATEN Na 6 maanden, de HbA1c-spiegel was met 1,07% in de gecoachte groep en 0,3% in de gebruikelijke zorg groep in het voordeel van coaching is gedaald, een verschil van 0,77% (P = 0,01, gecorrigeerd). HbA1C niveaus daalden 1,0% of meer bij 49,6% van de patiënten geleide versus 31,5% van de gebruikelijke zorg patiënten (p = 0,001, aangepast) en niveaus 6 maanden minder dan 7,5% bij 22,0% van geleide versus 14,9% van de gebruikelijke zorg patiënten (P = 0,04, gecorrigeerd).

Conclusies Peer health coaching aanzienlijk verbeterd diabetes controle in deze groep met een laag inkomen de eerstelijns gezondheidszorg patiënten.

INVOERING

Om aan deze behoefte te pakken, zijn verschillende modellen ontwikkeld om de steun voor de patiënt zelfmanagement van lay werknemers met minimale training, met inbegrip van de gemeenschap de gezondheid van werknemers te voorzien, lag peer educators, en peer coaches. Communautaire werknemers gezondheid van de gemeenschap van de patiënten die zij helpen, maar niet noodzakelijkerwijs dezelfde ziekte als de patiënt. Hoewel sommige zijn vrijwilligers, de meeste zijn in dienst van een faciliteit voor de gezondheid of communautair agentschap. 5 van 4 gerandomiseerde gecontroleerde studies met behulp van de gezondheid van werknemers uit de Gemeenschap voor patiënten met diabetes, 6 -9 slechts 1 vond een significante reductie van geglyceerd hemoglobine (HbA1c) niveaus. 9 In die studie, gezondheidswerkers bezochten patiënten thuis twee keer per maand en belde om de 2 weken.

Peer opvoeders en coaches (gezamenlijk bekend als peer-supporters), daarentegen, hebben altijd dezelfde ziekte als de mensen die ze helpen, zijn meestal vrijwilligers (misschien ontvangen van een klein monetair toelage), en in het algemeen gericht op het bieden van voortdurende ondersteuning van zelfmanagement aan een kleine groep klanten. 10 Omdat zij ervaren vergelijkbare uitdagingen van het leven met dezelfde chronische aandoening als de patiënten die zij bijstaan, de peer-supporters uniek klaar om deel te nemen en te motiveren andere patiënten in self-management. 11, 12

Peer educators meestal leiden klassen of steungroepen voor mensen met diabetes, ofwel rechtstreeks gerekruteerd uit de gemeenschap of door middel van 1 of meer eerstelijns gezondheidszorg klinieken. Twee studies van community-based peer support vond een significante afname van HbA1c niveaus voor patiënten die deelnamen aan een peer-led steungroep vergeleken met patiënten in de vertraagde draagarm. 13, 14 Een derde, met behulp van een op internet gebaseerde ondersteuning interventie geen significant verschil te vinden (misschien omdat de gemiddelde baseline HbA1c niveau was slechts 6,4%). 15 Een vierde studie, met deelnemers gerekruteerd uit 24 kerken, vond een kleine maar significante relatieve vermindering van HbA1c niveaus (0,4%) op 8 maanden, maar niet na 12 maanden. 16

Hoewel de community-based peer support effectief bij het verbeteren van diabetes controle voor de relatief klein deel van de mensen met diabetes die deelnamen uit de gemeenschap kan zijn, is het niet duidelijk of de resultaten van toepassing zou zijn op de meerderheid van de patiënten in een kliniek bevolking. In tegenstelling tot de grotendeels positieve resultaten van community-based peer education, studies die-kliniek gebaseerde peer educator groepen hebben geëvalueerd hebben gemengde resultaten. 2-kliniek gebaseerde peer educator interventies, 1 vond geen interventie effect, 17 terwijl de andere vonden een significante daling van de HbA1c-waarden voor de interventie. 18 Beide studies waren beperkt door de lage inschrijving.

Peer coaches, in tegenstelling tot peer educators, ondersteuning bieden aan individuen, die meer flexibel voor patiënten die moeite hebben met het bijwonen van vergaderingen gepland groep. De weinige gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde studies van het gebruik van peer-coaching voor patiënten met diabetes hebben gemengde resultaten gemeld; 1 vond geen coaching voordeel, 19 en 2 rapporteerden een significant voordeel van coaching. 21, 20 De laatste 2 studies werden beide uitgevoerd met veteranen, bijna allemaal van hen waren mannen. Daarnaast werd 1 onderzoek beperkt tot Afro-Amerikanen, 21 en de tweede werd beperkt door een inschrijving van minder dan 25%. 20

Patiënten met beperkte middelen in het openbaar gezien (vangnet) klinieken vaak geconfronteerd met culturele, taal en geletterdheid belemmeringen voor self-management, het maken van collegiale ondersteuning bijzonder aantrekkelijk. We voerden een gerandomiseerde gecontroleerde trial van collegiale coaching vs gebruikelijke zorg om de impact van individuele peer-coaching op de glucose-controle bij patiënten met slecht gecontroleerde diabetes bijwonen van de openbare ziekenhuizen te testen.

METHODEN

De studie was een gerandomiseerde gecontroleerde trial met vergelijking van peer-health coaching met de gebruikelijke zorg. Een gedetailleerde beschrijving van de onderzoeksmethoden is eerder gepubliceerd 22 en wordt hier samengevat.

Instellen en Deelnemers

Alle deelnemers waren patiënten met lage inkomens gezien bij 1 van de 6 volksgezondheid klinieken die deel uitmaakt van de San Francisco Bay Area Collaborative Research Network waren. Patiënten die in aanmerking komen zijn peer-coaches werden geïdentificeerd door te zoeken op het elektronisch dossier aan patiënten te lokaliseren op elke kliniek die een HbA1c van minder dan 8,5% in de afgelopen 6 maanden gehad en die sprak Engels of Spaans. Een lijst van de patiënten die aan deze criteria werd gegeven aan hun primaire zorg artsen, die een advies over de geschiktheid van de patiënten te coachen verstrekt. Extra patiënten werden soms aanbevolen door de medewerker van de kliniek of gereageerd op flyers beschrijven van de studie.

Patiënten worden gerandomiseerd naar peer-coaching ontvangen of gebruikelijke zorg werden geïdentificeerd uit het elektronisch medisch dossier als zijnde in aanmerking kunnen komen als ze sprak Engels of Spaans en had een HbA1c-niveau van 8,0% of meer in de afgelopen 6 maanden. Alle patiënten die aan deze criteria werden gescreend door hun primaire zorg artsen, die iedere patiënt beschouwd als ongepast, meestal als gevolg van lichamelijke of geestelijke aandoeningen te kunnen sluiten. De overige patiënten werden willekeurig besteld en per brief, telefoontje of persoonlijk benaderd tijdens een bezoek aan de kliniek verder te worden gescreend en gerekruteerd in de studie. Alle deelnemers ontvangen informed consent. De studie werd goedgekeurd door de Commissie Human Research (Institutional Review Board) van de Universiteit van Californië, San Francisco (erkenningsnummer H40013-34104-01-01). De auteurs hebben geen belangenconflicten.

Interventie: Peer Coaching

Potentiële peer-coaches bijgewoond 36 uur training meer dan 8 weken in het Engels of Spaans met behulp van een curriculum ontwikkeld door het onderzoeksteam dat de instructie in het gebruik van actief luisteren en niet-oordelende communicatie, helpen met diabetes self-management vaardigheden, het aanbieden van sociale en emotionele steun, assisteren met levensstijl te veranderen, het vergemakkelijken van de medicatie begrip en therapietrouw, het navigeren in de kliniek, en de toegang tot communautaire middelen. Het curriculum is te vinden op http://familymedicine.medschool.ucsf.edu/cepc/pdf/HealthCoachTrainingCurriculumMay08.pdf. Training werd uitgevoerd door 2 van de onderzoekers (A.G. en T.A.B.) en gebruikt in kleine groepen didactiek, role-playing, en waargenomen praktijk coaching sessies. Stagiairs die zowel een schriftelijk en een mondeling examen doorgegeven werd peer-coaches in de studie. Peer coaches interactie in persoon met de patiënten die zij gecoacht bij de keuze van de coach en de patiënt, ofwel buiten de kliniek via de telefoon of tijdens een bezoek aan de kliniek; streefdoelen voor coaching sessies waren telefonisch contact minstens twee keer per maand en 2 of meer personen contacten meer dan 6 maanden. Coaches hielp patiënten ontwerp actieplannen om doelen te bereiken door de patiënt gekozen bereiken. Trainees werden betaald $ 150 voor het voltooien van de opleiding (ongeacht of ze gepasseerd) en coaches ontving $ 25 / maand voor elke klant ze gecoacht.

gebruikelijke Zorg

Gebruikelijke zorg inclusief alle diensten die gewoonlijk beschikbaar zijn voor patiënten, inclusief toegang tot een voedingsdeskundige en diabetes opvoeder door middel van verwijzing van hun primaire zorg arts.

Randomisatie, inschrijving, en follow-up

Patiënten die de baseline gegevensverzameling ingeschreven en voltooide werden betaald $ 10 en is toegewezen aan de gebruikelijke zorg of peer-coaching studie arm met behulp van willekeurig besteld ondoorzichtige enveloppen. Patiënten toegewezen aan gebruikelijke zorg kregen te horen dat ze zouden worden gecontacteerd in 6 maanden om de nulmetingen te herhalen. De meeste patiënten in de coaching arm (meer dan 80%) gekozen een peer coach van een korte coach profiel, terwijl de rest een peer coach op basis van beschikbaarheid coach toegewezen.

Van de 37 patiënten die deelnamen te trainen als coaches, 26 voltooid en geslaagd voor de opleiding en werden aangeduid als peer coaches. Van deze 26 peer-coaches, 2 afgehaakt om persoonlijke redenen voor het starten coaching.

Screening, randomisatie, en de voltooiing.

EHR = elektronische medische dossiers, HbA1c = hemoglobineglycaat; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.

Verplaatst een out of area (n = 4), niet zeker zal blijven om zorg te krijgen op de huidige kliniek (n = 15), die deelnamen aan een ander onderzoek (n = 5), andere (n = 24).

Maatregelen

Studie Macht en data-analyse

De oorspronkelijke studie protocol was om 400 patiënten inschrijven. Het werkelijke aantal patiënten geïncludeerd was 299 omwille van budgettaire beperkingen. Uitgaande van een verschil in een HbA1c van 0,6% tussen de 2 studiearmen en een standaarddeviatie van 1,7%, 23 -25 de 299 patiënten ingeschreven verschaft een vermogen van 0,80 tot een significant verschil te detecteren (P lt; 0,05, 2-zijdig) in verandering in HbA1c niveaus tussen de studie-armen.

RESULTATEN

Minder dan 1% van basisgegevens ontbrak voor alle variabelen behalve werk (2%), jaren met diabetes (2%) en LDL-C-waarden (9%). Baseline HbA1c metingen beschikbaar waren een mediaan van 30 dagen voor de inschrijving in de gebruikelijke zorg arm (interkwartielafstand [IQR] = 57-4 dagen voor de inschrijving), en 34 dagen voor de inschrijving in de coaching arm (IQR = 74-6 dagen voor de inschrijving) (niet significant verschil). De 6-maanden HbA1c was over het algemeen gemeten bij of in de buurt van de streefdatum van 6 maanden vanaf de inschrijving, met de mediaan verschil tussen de werkelijke en de streefdatum wordt 2 dagen (IQR = 10 dagen voor tot 24 dagen na de datum van 6 maanden) voor patiënten in de gebruikelijke zorg, en 0 dagen (IQR = 6 dagen voor tot 24 dagen na de datum van 6 maanden) voor patiënten in de coaching-groep (verschil niet significant).

Basiskarakteristieken van coaches en patiënten per studie arm zijn weergegeven Tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 55 jaar (bereik 29-82). Iets meer dan de helft van de patiënten waren vrouwen en ongeveer de helft waren immigranten met een primaire andere taal dan het Engels (meestal Spaans). Patiënten in de coaching groep waren minder waarschijnlijk buiten het huis te werken en te hoge bloeddruk hebben, vergeleken met de gebruikelijke zorg patiënten. Coaches waren ongeveer dezelfde leeftijd en gelijk in ras en etniciteit als de patiënten die met coaching, maar was het meer waarschijnlijk vrouwen te zijn en Engels als eerste taal. Zoals verwacht, coaches hadden ook beter gecontroleerde diabetes. Van de 299 patiënten die deelnamen, leverde 24 (8%) geen enkele 6-maands gegevens en werden daarom geacht te zijn uitgevallen (figuur 1). Patiënten die afgehaakt waren gemiddeld jonger, meer kans om te roken en minder kans om verslag uit hyperlipidemie hebben, maar niet verder significant van patiënten in de studie bleven. Van de 275 patiënten die de studie, 253 (92%) voltooid voltooide de 6 maanden vragenlijst met een tussentijd van afname van 6,1 ± 0,6 maanden; meer dan 93% de vragenlijst ingevuld tussen de 5 en 7 maanden. Coaches gewerkt met een mediaan van 7 patiënten (gemiddelde = 6,1). Gecoacht patiënten hadden een mediaan aantal van 5 interacties met hun collega gezondheid coach, met een bereik van 0 tot 29; 123 patiënten (83%) had minstens 1 interactie. De meeste interacties waren telefonisch (76,6%) en de rest waren personen.

Baseline Kenmerken van Coaches en patiënten door Study Arm

DISCUSSIE

Dit gerandomiseerde gecontroleerde trial van-kliniek gebaseerde peer-coaching voor de lage inkomens, met weinig patiënten met een slecht gereguleerde type 2 diabetes vond een klinisch belangrijke en statistisch significant grotere afname van de HbA1c-spiegel bij patiënten die collegiale coaching ontvingen, vergeleken met die in de gebruikelijke zorg arm. Onze resultaten zijn consistent met de resultaten van eerdere studies 2 van intervisie 20, 21 veteranen, die bijna volledig waren mannen. In het ene negatieve gerandomiseerde gecontroleerde trial van peer-coaching, de coaches werd rol beperkt tot het versterken van doelen door de patiënten set ‘arts 19, 27 in tegenstelling tot de 2 positieve studies en onze studie, die de patiënt gedefinieerde doelen gebruikt.

De resultaten van deze studie aan de groeiende hoeveelheid steun voor de effectiviteit van intervisie verbetering glykemische controle bij patiënten met type 2 diabetes. Peer coaching werd door een groot deel van de patiënten in dit vangnet bevolking, alsmede door artsen en kliniek personeel aanvaard. Of peer-coaching zou als aanvaardbaar buiten een veteranen ‘of een openbare kliniek bevolking moet nog worden getoond, maar er lijkt niet om een ​​of andere reden het niet zou zijn. De generaliseerbaarheid van peer-coaching voor andere chronische ziekten is niet bekend. De meeste studies van peer support zijn gericht op patiënten met diabetes. Aangezien aangelegenheden typisch behandeld in actieprogramma’s voor patiënten met diabetes meeste chronische aandoeningen relevant zijn, lijkt het waarschijnlijk dat intervisie effectief voor patiënten met chronische aandoeningen zoals hoge bloeddruk, astma of congestief hartfalen kunnen zijn. Veel belangrijke aspecten van peer-coaching moeten nog worden bestudeerd, met inbegrip van patiënten ‘ervaring en voorkeur voor peer coaching en hoe peer-coaches kunnen meer geïntegreerd in de gezondheidszorg team.

Misschien wel de belangrijkste vraag is hoe peer-coaching buiten studies kan worden ondersteund. Hoewel collega coaches zijn over het algemeen vrijwilligers, moeten ze de opleiding en een zekere mate van toezicht. De meeste collega’s te ontvangen vergoeding voor kosten en een aantal financiële prikkel. Het verminderen van deze kosten zou waarschijnlijk toenemen omzet coach en afbreuk doen aan de effectiviteit van het programma. Bovendien succesvolle coaching te verbeteren patiënt zelfmanagement mag niet verlagen op de korte termijn, omdat patiënten worden aangemoedigd om hun medicatie te nemen zoals voorgeschreven, krijgen passende tests en preventiediensten, en hebben een regelmatige follow-up met hun arts.

Sommige potentiële voordelen, zoals het verminderen van de tijd die nodig is door de kliniek personeel om de patiënt zelfmanagement te ondersteunen, zijn moeilijk te kwantificeren. Andere voordelen, zoals minder noodhulp afdeling bezoeken, een lagere no-show tarief voor afspraken, of minder complicaties van slecht gecontroleerde diabetes, kan niet de kosten van de toegenomen medicatie opwegen tegen. 28 Lange-termijn voordelen van de verbeterde glykemische controle kan worden berekend 29, 30 maar zijn het meest relevant zijn voor betalers en aanbieders die betalen voor de kosten voor dezelfde patiënten gedurende een lange periode. Niettemin, peer-coaching lijkt glycemische controle te verbeteren en kan de druk opstijgen van de eerstelijns gezondheidszorg artsen en personeel ter ondersteuning van de patiënt zelf-management.

De bevindingen uit de huidige studie moet worden gezien in de context van de beperkingen studie. We kozen ervoor om het onderzoek uit te voeren met een diverse groep met weinig patiënten die slecht had gecontroleerde diabetes, omdat zij vertegenwoordigen een bevolking een hoger risico op diabetes complicaties en kunnen moeilijk toegang tot medische zorg. We weten niet in hoeverre onze resultaten zullen generaliseren naar andere populaties, zoals middle-class witte patiënten of patiënten met een betere diabetes controle. Baseline HbA1c gemeten, gemiddeld 1 maand tot 6 maanden vóór inschrijving voor sommige patiënten. Timing verschilde niet tussen studiearmen echter, en waarschijnlijk vertekening de resultaten zouden zijn. Omdat patiënten die intervisie en de ontvangers gebruikelijke zorg werden gezien op dezelfde klinieken en vaak door dezelfde clinici, is het mogelijk dat de aanwezigheid van intervisie beïnvloed (verontreinigd) de gebruikelijke zorg groep. Een dergelijk effect wordt verwacht dat de groepen gelijker maken en maken het moeilijker om een ​​verschil vertonen tussen de groepen. Onze follow-up eindigde op 6 maanden; dus weten we niet of de impact van coaching op diabetes controle zal afnemen met de tijd.

De patiënten zijn over het algemeen niet beschouwd als potentiële middelen ter beschikking van de eerstelijns gezondheidszorg te vergroten. De peer-coaching model leidt tot een structuur waarbij vrijwilliger peer-coaches bijdragen aan de werkzaamheden van de eerstelijns gezondheidszorg teams door het verstrekken van een-op-een self-management ondersteuning aan patiënten. Onze studie toont aan dat-kliniek gebaseerde peer-coaches op deze rol in gemeenschappen met lage inkomens en dat peer-coaching, in vergelijking met de gebruikelijke zorg uitgevoerd op dezelfde klinieken, gaat gepaard met een significante verbetering van de glykemische controle van patiënten kan nemen.

Dankwoord:

Wij willen graag de leden van onze studie medewerkers wiens harde werk maakte deze studie mogelijk te erkennen: Marissa Pimental, Denise De Vore, Maria Vivas, Victoria Ngo en Russell Yamamoto. De studie klinische locaties maken deel uit van de San Francisco Bay Area Collaborative Research Network.

bron www.annfammed.org

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

four × two =